Cosa stiamo imparando dai pazienti malati di cancro ai polmoni che non hanno mai fumato?

Dal blog https://www.nationalgeographic.it/

DISimar Bajaj pubblicato 28-08-2024

Il peggioramento dei livelli globali di inquinamento sta causando un aumento di cancro ai polmoni. Taiwan – dove i più colpiti sono i non fumatori – può essere un esempio virtuoso per tutto il mondo.

Una tomografia computerizzata frontale 3D in falsi colori di polmoni umani evidenzia una lesione tumorale (in blu) nel lobo superiore sinistro.

FOTOGRAFIA DI K H FUNG, SCIENCE PHOTO LIBRARY (SCANSIONE)

YUNLIN, TAIWAN – Due terzi delle persone che si ammalano di cancro ai polmoni a Taiwan non hanno mai fumato.

Xian Mei Yang lo sa bene. Le è stato diagnosticato un cancro ai polmoni al quarto stadio dopo che il suo braccio si è spezzato come un ramoscello e i medici hanno scoperto le metastasi nelle ossa. Yang ha 58 anni e non ha mai fumato in vita sua, ma il medico le ha detto che non c’era speranza e le ha dato sei mesi di vita.

“Com’è possibile?”, dice Yang, in lacrime. “Come è potuto accadere a me?”.

Il cancro al polmone tra i non fumatori è in aumento in tutto il mondo. In uno studio statunitense su 12.000 pazienti affetti da cancro ai polmoni, la percentuale di persone che non fumavano è passata dall’8 al 15% nell’arco di vent’anni. Uno studio britannico ha ottenuto risultati simili: la coorte di non fumatori è passata dal 13% del 2008 al 28% del 2014. Sebbene queste tendenze siano multifattoriali, uno dei motivi principali è l’inquinamento atmosferico, secondo l’Associazione Internazionale per lo Studio del Cancro Polmonare.

Già 83 milioni di persone negli Stati Uniti sono esposte ad aria malsana e inquinata e si prevede che questo numero aumenterà del 50% entro il 2054. Secondo uno studio condotto nel 2021 dalla Società Italiana di Medicina Ambientale, così come riporta il quotidiano Il Sole 24 Ore, «circa l’81% della popolazione della UE respira un’aria con una concentrazione di polveri sottili superiore alle soglie di sicurezza sanitaria fissate dall’OMS». E, spostando l’attenzione in Italia, la situazione non cambia: sono circa 8 italiani su 10 a respirare aria malsana.

Nel frattempo, il cancro ai polmoni uccide 125.000 americani ogni anno, più dei tumori al seno, al colon-retto e al collo dell’utero messi insieme. Il 74% dei casi di cancro ai polmoni negli Stati Uniti viene diagnosticato allo stadio III o IV. Anche in Italia, l’inquinamento ha avuto ripercussioni sulle possibilità di contrarre malattie cardiovascolari o respiratorie (sempre secondo la stessa ricerca, la mortalità legata a questo tipo di patologie è aumentata del 10%). Inoltre, secondo l’AIRC (Fondazione Italiana per la Ricerca sul Cancro), il cancro ai polmoni è tra i più diffusi del nostro Paese: da rilevazione diffusa nel 2023, con circa 44.000 casi all’anno segue quello alla mammella, il più frequente, e al colon-retto. Infatti, in Italia, «muoiono per le diverse forme di neoplasia considerate nel loro insieme [legate al cancro ai polmoni] più di un uomo su tre (34,9%) e più di una donna su quattro (25,7%)», ha specificato dall’Istituto Superiore di Sanità (ISS). 

Mentre il tasso di fumatori diminuisce negli Stati Uniti (una tendenza che coinvolge anche l’Italia, benché il calo, nel corso degli ultimi 15 anni, sia stato piuttosto lento e contenuto) e l’inquinamento atmosferico aumenta, Taiwan può offrire un modello per costruire un solido programma di screening del cancro ai polmoni per i non fumatori.

Il cielo inquinato crea un’alba nebulosa su Taipei, Taiwan.

FOTOGRAFIA DIGORANQMIN, GETTY IMAGES

Come l’inquinamento atmosferico causa il cancro ai polmoni

L’inquinamento atmosferico è il “nuovo tabacco”, ha dichiarato Tedros Adhanom Ghebreyesus, capo dell’Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS).

Uno dei maggiori responsabili è il PM 2.5, un particolato di dimensioni pari a 2,5 micron, ovvero circa 30 volte più piccolo di un capello umano. Come il fumo di sigaretta, queste minuscole particelle inquinanti vengono aspirate in profondità nei polmoni, danneggiando il DNA delle cellule e aumentando il rischio di cancro.

Ogni anno, più di 300.000 persone muoiono di cancro ai polmoni a causa del PM 2.5, e la ricerca suggerisce che queste particelle inquinanti non solo diano il via ai difetti genetici che causano il cancro, ma che guidino la formazione stessa del tumore. Secondo uno studio pubblicato l’anno scorso sulla rivista Nature, il PM 2.5 provocherebbe un flusso di cellule immunitarie nei polmoni e l’infiammazione che ne deriva “risveglierebbe” la mutazione EGFR, innescando una crescita cellulare incontrollabile.

L’aria di Taiwan contiene quattro volte il numero di PM 2.5 considerato sicuro secondo l’OMS, con fonti di inquinamento atmosferico che vanno dalle emissioni dei veicoli alle centrali elettriche a carbone alle industrie petrolchimiche. Questo non tiene conto dello smog proveniente dalla Cina o della geografia montuosa di Taiwan che intrappola le sostanze inquinanti, afferma Kuan-Hsun Lian, chirurgo toracico presso il National Taiwan University (NTU) Yunlin Branch Hospital.

Quando Xian Mei Yang si è trasferita per la prima volta a Yunlin, una contea a ovest della catena montuosa di Alishan, si è sentita subito sopraffatta dalla scarsa qualità dell’aria. “Era molto, molto terribile”, racconta. “Sembrava di avere l’asma, non riuscivo a respirare”.

Il cancro al polmone è diverso nei non fumatori?

Yang ha un adenocarcinoma, il tipo più comune di cancro al polmone diagnosticato nei non fumatori.

“Se si è fumatori, si può pensare al polmone come a un sacchetto di biglie bianche, e il cancro è come se ci mettesse una biglia nera”, dice Daniel Boffa, primario di chirurgia toracica a Yale. “Il tipo di cancro che colpisce un non fumatore è più simile all’inserimento di sabbia nera”. Invece di una macchia ben definita, tende a essere un po’ confusa.

Queste differenze non sono sempre così nette, ma i non fumatori sono per certi versi avvantaggiati perché nella metà dei casi il loro cancro al polmone può essere trattato con farmaci di precisione, rispetto al 10% dei fumatori.

Secondo Mong-Wei Lin, vicepresidente della scuola di medicina dell’NTU, i medici possono intervenire meglio sulle mutazioni specifiche e bloccare la crescita del tumore nei non fumatori, invece di affidarsi a tecniche di bombardamento a tappeto meno efficaci come la chemioterapia.

Con caratteristiche e trattamenti così distinti, “il tumore al polmone nei non fumatori dovrebbe essere considerato un tipo diverso di malattia”, afferma l’esperto.

Come Taiwan si è adattata ai non fumatori

A causa della percezione comune che il cancro ai polmoni sia causato solo dal fumo di sigaretta, i non fumatori spesso non sono consapevoli della loro malattia fino agli ultimi stadi.

Poiché i polmoni non hanno quasi terminazioni nervose, “il sintomo più comune nel cancro ai polmoni è l’assenza di sintomi”, afferma Pan-Chyr Yang, pneumologo ed ex presidente dell’NTU, che non è imparentato con la paziente Xian Mei Yang.

Lo screening del tumore al polmone è un buon modo per prevenire questa malattia, ma negli Stati Uniti, come in altri paesi, si effettua solo in maniera parziale: nel 2011 negli USA l’unica forma di screening era il National Lung Screening Trial, che si concentrava su una coorte di fumatori accaniti e prevalentemente bianchi. Lo stesso in Italia dove non esiste alcun screening gratuito, come invece accade per il tumore al seno, al colon-retto o alla cervice uterina. Da poco, l’AIRC, insieme al Ministero della salute, ha avviato un programma, chiamato Rete italiana screening polmonare (RISP), a cui possono iscriversi le persone considerate ad alto rischio, cioè i forti fumatori tra i 55 e 75 anni (persone che hanno fumato più di pacchetto di sigarette al giorno per un periodo compreso tra i 10 e 20 anni). Per ora, il programma coinvolge 18 centri in tutta Italia e continua ad arruolare pazienti.

“Non possiamo limitarci a seguire il programma di screening basato sulla popolazione caucasica degli Stati Uniti”, afferma la dottoressa Yang. “Sicuramente ci sfuggiranno due terzi dei pazienti affetti da cancro al polmone che non hanno mai fumato”.

Così, nel 2015, Yang ha lanciato il Taiwan Lung Cancer Screening in Never-Smoker Trial (TALENT) per sottoporre a screening le persone con fattori di rischio, come l’anamnesi familiare o la cottura senza ventilazione, però con un’anamnesi di fumo scarsa o nulla. (L’inquinamento atmosferico non è stato studiato in questo caso, sia perché la sua relazione con il cancro ai polmoni è ben nota, sia perché è difficile quantificare l’esposizione, dice Lin).

Più di 12.000 partecipanti dopo, Yang ha presentato i risultati di TALENT alla Conferenza Mondiale sul Cancro Polmonare del 2021, dimostrando come siano stati riscontrati 2,1 tumori polmonari ogni 100 pazienti mai fumatori sottoposti a screening. Per mettere questo dato in prospettiva, il National Lung Screening Trial americano ha riscontrato il cancro ai polmoni nell’1,1% dei casi, nonostante abbia sottoposto a screening solo persone con una storia di fumo pesante. “I nostri criteri potrebbero essere più efficaci”, afferma Yang.

E ci sono già prove concrete che lo screening del cancro al polmone ha aiutato a individuare i tumori più precocemente a Taiwan. A livello nazionale, il numero di diagnosi di tumore al polmone di stadio III e IV è sceso dal 71% al 34% tra il 2006-2011 e il 2015-2020, con diagnosi precoci che hanno colmato il divario.

Questo significa vite salvate, sottolinea Yang, con un tasso di sopravvivenza generale a cinque anni per il cancro ai polmoni più che raddoppiato, dal 22% al 55%.

A titolo di riferimento, il tasso di sopravvivenza al cancro del polmone negli Stati Uniti è oggi del 25%. In Italia è ancora più basso: il 15% negli uomini e il 19% nelle donne.

Inoltre, nelle scorse settimane, è stata avviata la sperimentazione di un vaccino a mRNA (BNT116) che ha lo scopo di combattere questo tipo di patologia, anche in stato avanzato, aiutando il sistema immunitario a riconoscere gli antigeni tumorali. 

Programma di screening del cancro ai polmoni a Taiwan

Con questi risultati, Taiwan ha lanciato il suo programma di screening nazionale nel luglio 2022, stabilendo un percorso per coloro che hanno una storia di fumo pesante e un altro per i non fumatori con una storia familiare di cancro ai polmoni.

Mong-Wei Lin, che è anche chirurgo toracico, paragona la situazione ai ravioli di riso taiwanesi, ognuno dei quali è avvolto singolarmente ma legato insieme in un grappolo. “Se ne prendi uno, puoi prendere l’intero gruppo”, dice Lin. “Ogni famiglia avrà un paziente con uno stadio avanzato e sintomatico, mentre gli altri possono essere salvati dal primo”.

Shun-Ching Lai, ad esempio, ha un cancro ai polmoni, così come il marito, il figlio e la figlia. Solo il marito fumava e, dopo aver accusato un senso di oppressione al petto e tosse, gli è stato diagnosticato per primo, con una malattia inoperabile al quarto stadio. Ma questo ha spinto il resto della famiglia a sottoporsi allo screening e a scoprire che tutti avevano una malattia al I o al II stadio. “Tutti e tre siamo stati operati dal professor Lin”, racconta Lai.

“Abbiamo cercato di diffondere il messaggio di sottoporsi il prima possibile allo screening”, aggiunge il figlio di Lai. “Vogliamo che i nostri parenti e amici scoprano precocemente il cancro ai polmoni”.

Oltre a questa campagna di passaparola, il governo taiwanese ha dato priorità allo screening, riconoscendo che non è solo un’opportunità per salvare la vita, ma anche per risparmiare denaro.

“La nostra assicurazione sanitaria nazionale spendeva la maggior parte delle risorse per curare i pazienti affetti da cancro ai polmoni, ma i risultati erano comunque pessimi. La maggior parte dei pazienti moriva ancora precocemente”, afferma il PC Yang. Queste tendenze sono simili a quelle degli Stati Uniti, dove il cancro al polmone al primo stadio costa in media 25.000 dollari per essere trattato, ma la malattia al quarto stadio costa fino a 210.000 dollari per una probabilità di sopravvivenza dell’8%.

Per questo motivo, la pubblicità dello screening del cancro ai polmoni inonda i programmi televisivi, le trasmissioni radiofoniche e i giornali taiwanesi, sostenuti da pazienti come l’ex vicepresidente Chien-jen Chen. Gli ospedali chiamano le persone per informarle sullo screening del cancro ai polmoni e distribuiscono opuscoli a chi entra, dice Ching Ming Chiu, direttore dello screening al NTU Cancer Center. Il governo taiwanese, a sua volta, ha legato i rimborsi per il trattamento del cancro al buon funzionamento dei programmi di screening degli ospedali.

Per contro, la maggioranza degli americani – il 62% – non sa che esiste uno screening per il cancro ai polmoni. Mentre c’è un’ondata di nastri rosa e di sensibilizzazione per lo screening del cancro al seno, non c’è stata una campagna simile per il cancro ai polmoni, dice Ashley Prosper, radiologo dell’Università della California di Los Angeles. Di solito le persone non parlano dello screening del cancro ai polmoni con i loro fornitori di cure primarie e, con 15-20 minuti per paziente, nemmeno i loro medici lo fanno.

Ma a Taiwan i pazienti cercano autonomamente di sottoporsi allo screening per il cancro ai polmoni, se pensano di essere idonei.

Tutte queste ragioni contribuiscono a far sì che il tasso di screening del cancro ai polmoni in America sia “inaccettabilmente basso”, secondo l’epidemiologa Scarlett Gomez della University of California San Francisco. Solo il 4,5% delle persone idonee viene sottoposto a screening. Il programma statunitense è in corso da un decennio, ma il PC Yang descrive come lo sforzo di Taiwan, che ha due anni, sia già molto avanti, con un tasso di adesione del 15%.

Come l’America può adattarsi ai non fumatori

Anche se gli Stati Uniti dessero priorità allo screening del tumore al polmone e lanciassero una campagna di sensibilizzazione, sarebbe inutile per i non fumatori, che al momento non hanno diritto allo screening.

“Se si vuole migliorare il controllo del cancro al polmone in tutto il mondo, è necessario aumentare l’ammissibilità per coprire la popolazione non fumatrice, che è ad alto rischio”, afferma il PC Yang.

Ispirati dalla ricerca di Taiwan, gli scienziati dell’UCSF e della New York University stanno lavorando per determinare quali non fumatori facciano parte di questa coorte ad alto rischio, concentrandosi innanzitutto sulle donne asiatiche americane. Mentre il 20% dei casi di cancro ai polmoni negli Stati Uniti si verifica in donne che non hanno mai fumato, più della metà delle donne asiatiche americane che si ammalano di cancro ai polmoni non hanno mai fumato, secondo la ricerca di Gomez.

Nel 2021 ha quindi lanciato lo studio Female Asian Never Smokers per indagare sui fattori di rischio genetici, culturali e ambientali, come il fumo passivo e la storia familiare. Nello stesso anno, Elaine Shum, oncologa della NYU, ha avviato uno studio clinico per sottoporre a screening il cancro ai polmoni 1.000 donne asiatiche non fumatrici.

“Gli obiettivi più importanti sono cambiare le linee guida e far sì che le compagnie assicurative coprano alcune di queste scansioni”, afferma Shum, dal momento che il cancro al polmone diventa sempre più diffuso nei non fumatori. “Dobbiamo iniziare a pianificare ora questo futuro. Se reagiamo quando c’è una crisi, è già troppo tardi per fare la differenza”.